Terapia psicologia breve della bulimia nervosa


abbuffate, condotte compulsive di eliminazione e terapia della bulimia


a cura del Dott. Marco Baranello

Terapia psicologica breve bulimia nervosa

Premessa. In circa 14 anni di esperienza nell’applicazione della psicologia emotocognitiva siamo riusciti a realizzare protocolli clinici di tipo puramente psicologico per la cura di riabilitazione in tempi breve della maggior parte dei sintomi della bulimia nervosa. Anche per la bulimia così come per la maggior parte dei disturbi trattati si utilizza lo schema del loop disfunzionale (Baranello, 2006a) e i concetti di sofferenza primaria e secondaria (Baranello, 2006b). Secondo la teoria emotocognitiva la bulimia può essere inscritta in un modello di funzionamento di tipo fobico-ossessivo e quindi trattata in tempi oggi piuttosto brevi rispetto ai vecchi metodi psicologici. In psicologia emotocognitiva interveniamo su quelli che definiamo “i processi di organizzazione disfunzionale” messi in atto dalla persona nel tentativo di tenere sotto controllo “sensazioni” e “comportamenti”. Tale tentativo inevitabilmente fallisce e la persona che soffre di bulimia, pur riconoscendo il problema, non riesce realmente a gestirlo. L’intervento del professionista a indirizzo emotocognitivo mira a scardinare il circuito chiuso nel quale si trova chi soffre di bulimia nervosa. Sbloccando tale “loop” si innesca un processo di cambiamento che porta la persona verso un ripristino della propria libertà di scelta.

Terapia Psicologica della Bulimia Nervosa in Psicologia Emotocognitiva

Come sappiamo la bulimia nervosa è caratterizzata dalla classica abbuffata, generalmente incontrollata, e da ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie tra le quali ricordiamo il vomito autoindotto, l’uso di lassativi e diuretici, il digiuno, l’esercizio fisico eccessivo, ecc. (DSM-5, 2003).
Secondo il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, la condotta compensatoria è tesa a prevenire l’aumento di peso. Questo è vero da un punto di vista fenomenologico. Comunque secondo i nostri studi e ricerche in psicologia emotocognitiva, in realtà quello che il paziente cerca di prevenire è la sensazione di ansia e angoscia che segue l’abbuffata. Una sofferenza che la teoria emotocognitiva definisce primaria rispetto alla condotta impulsiva. Il tentativo da parte della persona di cercare una soluzione rapida alla sofferenza che segue l’abbuffata causa però uno stato di maggiore disagio che definiamo “sofferenza secondaria.” La sofferenza secondaria è il vero e proprio problema da risolvere.
La persona si trova così all’interno di una specie di corto-circuito. Maggiore infatti è il tentativo di risolvere con condotte compulsive l’ansia associata all’abbuffata maggiore sarà la sensazione complessiva di disagio. Questo innesca quel processo psicofisiologico che chiamiamo disturbo.
Una discriminante importante per valutare se il paziente tende a evitare la sofferenza associata alla condotta incontrollata dell’abbuffata è la valutazione del pattern bulimico sull’asse piacere / non-piacere. Sostanzialmente abbiamo riscontrato due stili di personalità prevalenti in chi soffre di bulimia nervosa. Uno stile sul versante borderline o istronico (tipico soprattutto nelle donne) e un’altro stile sul versante di natura ossessivo-compulsiva (che comprende sia donne che uomini in misura simile). In entrambi i casi la terapia psicologica riabilitativa della bulimia risulta piuttosto breve. Nella maggior parte dei casi l’efficacia terapeutico-riabilitativa si evidenzia nettamente entro le sette-dieci sedute.

L’abbuffata, abbiamo detto, provoca una sofferenza psicologica che il paziente cerca di ridurre attraverso comportamenti che possono andare dal tentativo di prevenire (es. evitare di riempire frigorifero o dispense oppure cercando distrazioni) alle condotte compensatorie.

Al fine di evitare la sofferenza la persona cercherà di sforzarsi di evitare l’abbuffata successiva, un tentativo di controllo destinato comunque a fallire. Un fallimento che genera ulteriore ansia e quindi, anziché evitare il sintomo, la persona si ritrova a vivere l’esperienza bulimica. Il paziente percepisce quindi una sensazione di incapacità e d’impotenza ovvero, utilizzando la terminologia proposta dalla psicologia emotocognitiva, una carenza del proprio senso di volizione. La frase più comune che un paziente pronuncia è il classico “è più forte di me”.
Quando la persona utilizza il vomito autoindotto oppure le altre condotte compensatorie lo fa per cercare di risolvere lo stato di disagio causato dall’incapacità di controllo. Il paziente che non desidera né abbuffarsi né vomitate si trova di fronte a un paradosso per il quale l’organismo provoca autonomamente il sintomo bulimico mentre lo stesso organismo, razionalmente, cerca di bloccarlo (teoria del conflitto attuale in psicologia emotocognitiva).
Secondo questo schema le sedute con il paziente vengono costruite in modo da definire le variabili che provocano la sofferenza secondaria e valutare quali condotte del paziente e del suo campo di esperienza stanno mantenendo il problema nel qui-e-ora. Lo psicologo eviterà di focalizzare l’attenzione su arbitrarie cause pregresse che in psicologia emotocognitiva sono soltanto elementi scatenanti e non reali cause! Nel trattamento psicologico secondo il nostro orientamento l’obiettivo è scardinare ciò che nel qui-e-ora sta provocando, mantenendo e potenzialmente aggravando la sintomatologia bulimica. Queste secondo noi sono le “reali” cause alla base del disturbo. L’orientamento verso la correzione di modalità disfunzionali di risoluzione del disagio permette di scardinare in tempi davvero molti brevi i processi psicofisiologici che sostengono il sintomo ripristinando la capacità reale di controllo personale e aprendo la strada a un normale processo di funzionamento.
Esistono rari casi per i quali il paziente percepisce il vomito come sensazione piacevole e non sente l’esigenza di interrompere la condotta. In questi casi lo psicologo dovrà valutare ciò che il paziente percepisce come qualcosa da risolvere e ciò che invece vuole che rimanga inalterato. Quello su cui si focalizzerà paradossalmente l’attenzione è sulla libertà di avere e produrre la propria condotta bulimica e compensatoria. La libertà di scelta deve poter determinare la sensazione di non necessità di vomitare anziché costringere la persona a non farlo. La libertà nella bulimia è una necessità per il paziente. La strategia utilizzata permette di ripristinare il senso di volizione che il paziente percepisce soltanto durante gli atti impulsivi. Nella maggior parte dei casi, infatti, provare piacere nel pattern bulimico fa emergere tratti di personalità fortemente impulsivi e la condotta bulimica è quasi invariabilmente associata ad altri comportamenti impulsivi simili (es. spendere eccessivamente, uso di sostanze, promiscuità sessuale, costante rabbia, alterazioni rapide dell’umore, dell’immagine di sé e degli altri, ecc.). Si parla in questo caso di condotte multi-impulsive. Se il paziente è un adolescente che vive all’interno della famiglia di origine, il trattamento d’elezione non è quello diretto sul paziente ma è invece di tipo indiretto. Rivolto quindi ai genitori che, insieme al professionista, cercheranno di intervenire con nuove modalità di comunicazione e comportamento per favorire la remissione del sintomo. Il trattamento indiretto viene svolto ad insaputa del soggetto portatore del sintomo. Lo psicologo aiuterà il familiare a seguire delle strategie sostenendolo nel percorso di aiuto.

Esistono, quindi, due forme principali di bulimia in relazione alla modalità con la quale la persona percepisce il pattern bulimico. Le diverse modalità modificheranno nella forma il trattamento psicologico che, comunque, si avvale quasi sempre di strumenti psicoeducativi.

Quello che in sintesi si richiede al paziente che desidera risolvere un sintomo bulimico non è la sua forza di volontà ma soltanto motivazione. La differenza tra forza di volontà e motivazione può essere così schematizzata. La prima si evidenzia nel tentativo della persona di cercare di controllare la situazione, con un enorme sforzo che, come sappiamo, non produce risultati, mentre la motivazione al trattamento è il considerare che esista qualcosa che non si riesce a risolvere con tutti i tentativi finora messi in atto per farlo ma si desidera poter tornare liberi di vivere la propria vita. La motivazione è quindi semplicemente l’idea della direzione che di vuole prendere ed è ciò che spinge la persona a chiedere l’intervento di un consulente. Quando il paziente non presenta motivazione allora è possibile il trattamento di tipo indiretto del quale abbiamo già accennato. Ricordando che il trattamento indiretto è rivolto al familiare che vive sotto lo stesso tetto della persona che presenta i sintomi bulimici.
Capita sovente infatti che molti pazienti, soprattutto adolescenti, siano costretti dai propri genitori a rivolgersi a uno psicologo e, quindi, non presentino motivazione al trattamento. Sono necessarie pertanto specifiche strategie di comunicazione che, però, non dovranno mai essere orientate al convincimento cognitivo del paziente a risolvere qualcosa che non vuole risolvere.
E’ infatti inutile in questi casi informare che l’intervento psicologico può essere davvero risolutivo e che è il metodo d’elezione per la risoluzione dei sintomi bulimici. E’ altresì inutile spiegare che il colloquio psicologico è in grado di scardinare in tempi brevissimi i processi che sostengono il disturbo.
Va anche ricordato che molti pazienti vengono da altri tentativi terapeutici falliti con metodi sia psicologici che farmacologici. Molti pazienti che si rivolgono presso i nostri centri clinici hanno già intrapreso anni soprattutto di psicoterapia senza reali risultati apprezzabili. In psicologia emotocognitiva non si utilizzano ovviamente farmaci ma non si utilizza neanche psicoterapia. Il trattamento prevede esclusivamente strumenti di tipo psicologico ed educativo. La scienza fortunatamente non è statica e si aggiorna costantemente. Oggi siamo così in grado di proporre una nuova psicologia scientifica orientata alla risoluzione dei processi di mantenimento del problema. Una psicologia che agisce su quelle che vengono considerate le reali cause alla base del mantenimento di un disturbo. Nessuna attenzione al passato, nessuna introspezione, nessun indagine di ipotetiche quanto arbitrarie cause inconsce, nessun trattamento infinito con tempi indeterminati. Finalmente un trattamento psicologico educativo basato sul qui-e-ora dell’organizzazione psicofisiologica focalizzato al fornire il “Come Fare” pratico e concreto per risolvere un problema che può apparire fenomenologicamente anche molto grave e che impedisce alla persona l’esercizio della propria libertà di scelta.

Il trattamento tende a produrre modificazioni già nel breve periodo. Una rapida modificazione del processi disfunzionali che sostengono la sintomatologia permette sia di verificare la possibilità dell’organismo di ripristinare il suo normale funzionamento sia di offrire la chiara visione al paziente delle proprie capacità e risorse. Un cambiamento che, quando il paziente è in grado di attenersi alle “istruzioni” offerte dal professionista, avviene in tempi piuttosto ridotti in termini di numero di sedute necessarie con effetti a lungo termine e pochissime probabilità di recidive.

Lo psicologo terrà in considerazione che l’andamento della terapia psicologica riabilitativa è costituito da alti e bassi ma sempre con una tendenza generale al miglioramento rispetto all’inizio delle sedute. Il trattamento è efficace già nelle prime sedute ed in grado di produrre cambiamenti concreti e ben visibili. Si ricorda che gli psicologi a orientamento di psicologia emotocognitiva non intervengono a oltranza nel trattamento quando il paziente non ottiene beneficio dalla terapia psicologica di riabilitazione.

Il trattamento si compone di diverse posizioni:

  1. diagnosi e valutazione del funzionamento globale
  2. valutazione delle modalità di evitamento della sofferenza
  3. valutazione sull’asse piacere-dolore del pattern bulimico
  4. informazione sui processi di mantenimento del problema
  5. comunicazione dei tempi massimi di intervento
  6. trattamento riabilitativo disturbo-specifico
  7.  conclusione del trattamento e definizione dei follow-up

Le tecniche base utilizzate sono:

  1. uso dello schema ABC emotocognitivo
  2. schema dell’andamento del trattamento
  3. gestione delle aspettative
  4. educazione e prescrizioni di azione
  5. problem-solving
  6. tecniche di mantenimento dei risultati

Oggi lo psicologo dispone di strumenti conoscitivi che stanno dimostrando un’altissima efficacia nel trattamento della bulimia nervosa. L’apprendimento di tali strumenti da parte del professionista psicologo si configura quindi come una necessità formativa per tutti coloro che si occupano di disturbi del comportamento alimentare.

a cura del Dott. Marco Baranello
6 dicembre 2017

riferimento bibliografico per citare questa fonte:

Baranello, M. (2017)
Terapia breve riabilitativa della bulimia nervosa in psicologia emotocognitiva
SRM Psicologia,
 06 dicembre 2017.


Bibliografia di Riferimento

American Psychiatric Association (2003) Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, 5a ed. (DSM-5). Raffaello Cortina Editore, Milano 2003.

Baranello, M. (2006a) Psicologia emotocognitiva: il loop disfunzionale. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 10 marzo 2006.

Baranello, M. (2006b) I concetti di sofferenza primaria e sofferenza secondaria in psicologia emotocognitiva. SRM Psicologia Rivista (www.psyreview.org). Roma, 26 giugno 2006.

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